2022年5月8日15时26-27分之间，化德县产业园区天成铁合金有限责任公司一分厂发生一起物体打击事故，造成浇铸工尉某某1人死亡。

事故发生后，化德县天成铁合金有限责任公司第一时间向化德县应急管理局和园区派出所等相关部门进行报告。接到事故报告后，化德县委、县政府高度重视，及时召开专题会议，成立了由县委常委、常务副县长闫军任组长，县应急管理局局长李新、公安局副局长李慎任副组长，县纪委监委、应急管理局、总工会、人社局、司法局、工信局、公安局、产业园区管理办等单位相关负责同志和安全专家参加的事故联合调查组，并邀请县检察院全程参与，对该事故依法开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位的基本情况

化德县天成铁合金有限责任公司（以下简称天成公司）成立于2003年8月,法定代表人：常某某。公司负责人：总经理常某某。统一社会信用代码:91150922752558779P,公司位于内蒙古自治区乌兰察布市化德县产业园区，公司建有两个金属冶炼分厂。一分厂（事故发生分厂）建有两台25500KVA密闭矿热炉，该项目于2018年3月6日经乌兰察布市经济和信息化委员会批复，将原有2台25500KVA半密闭矿热炉技改为全密闭硅锰矿热炉及尾渣余气综合利用项目（乌经信投规字〔2018〕82号），项目《安全设施设计》于2021年9月13日经乌兰察布市应急管理局备案（乌应急冶金安设审字〔2021〕2号），项目于2021年11月5日由乌兰察布市冶金专家组验收通过投入生产；二分厂建有两台33000KVA密闭矿热炉和一台配套8000KVA精炼炉，该项目于2017年3月17日经乌兰察布市经济和信息化委员会批复，建设4台33000KVA密闭矿热炉和配套2台8000KVA精炼炉及尾渣余气综合利用项目（乌经信投规字〔2017〕111号），项目《安全设施设计》于2020年3月30日经乌兰察布市应急管理局备案（乌应急冶金安设审字〔2020〕2号），项目一期（2台33000KVA矿热炉和1台8000KVA精炼炉）于2020年4月29日经乌兰察布市冶金专家组验收通过投入生产。公司主要生产销售硅锰合金、中低碳锰铁合金及利用矿热炉尾气发电。公司现有职工650余人，其中：高级职称10人，中级职称 15人，初级职称 20人；公司占地面积582亩，总资产13亿元，其中，固定资产净值5亿元；目前，已实现年产锰系合金系列产品25万吨，年产值20 亿元，是一家合法生产的民营企业。

二、事故简介

（一）事故经过

2022年5月8日上午8时30分，公司机修人员王某某、赵某、陈某某根据机修主任李某安排，对一分厂硅锰车间浇铸跨集烟罩东门进行维修，其中陈某某是焊工，王某某是监护人，赵某为陈某某副手，3人用天车吊挂该门焊接调整上部转轴。下午13时30分3人未用天车吊挂该门，直接焊接调整下部转轴。15时左右3人焊接完下部门转轴，此时，在附近给天车打完黄油的机修工院某、李某某也赶来与王某某等3人一起调试烟罩门开合情况。在15点25分左右，硅锰车间浇铸工尉某某擅自进入维修作业区域，上前查看大门开合情况，并和现场作业人员调试大门。15时26分44-47秒，浇铸跨集烟罩东侧大门突然掉落，尉某某撤离不及时，被掉落的大门砸倒，该门是一个弯折的异形门，尉某某扣在门下弯折区的小空间，当场昏迷，头部附近出现血迹（掉落大门长约6.5米、宽2.5-1.5米，重约2吨多）。15时37分，救援人员用天车将大门移开。15时39分，“120”救护车到达事故现场，经医务人员抢救无效死亡。

（二）事故救援过程

事故发生后，现场作业机修班长王某某立即上报公司相关负责人并组织现场人员进行施救。公司总厂长刘某接到报告后，随即拨打了120急救电话并赶赴现场组织救援，15时39分，“120”救护车到达事故现场，经医护人员现场抢救，确认尉某某已无生命体征。15时56分公司安环部长常某拨打了“110”报警电话，同时向化德县应急管理局上报事故情况。县应急管理局接到报告后，立即向县委、县政府相关领导进行汇报并派分管副局长带领相关人员迅速赶往事故现场开展应急处置，与此同时接到报告的县委常委、常务副县长闫军及公安局、园区管委会、工信局等部门负责人也先后赶到事故现场进行应急处置。现场处置结束后，闫军同志要求事故企业立即停产整顿，全面开展安全隐患排查整治，做好死者家属安抚和善后赔偿工作。同时要求公安局、应急部门要做好事故勘查和调查取证工作，尽快查明事故原因。

（三）善后处理情况

2022年5月8日事故发生后，化德县天成铁合金有限责任公司积极配合事故善后处理组做好善后处理事宜，经与死者家属沟通协商，于2022年5月17日天成公司和死者家属签定了赔偿协议，由天成公司一次性支付死者家属各项赔偿金壹佰陆拾万元整（1600000元，包括丧葬及抚恤费用、补助及救济、赔偿等费用），并取得了死者家属谅解。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。直接经济损失人民币贰佰玖拾贰万壹仟捌佰肆拾柒元整（292.1847万元）。

事故中死亡人员尉某某情况如下:

尉某某入职时间：2012年10月25日；工种：浇铸工；2021年9月职业健康体检，各项指标基本正常，尉某某岗前三级安全教育培训合格。

四、事故原因及性质

通过现场勘查，查看相关材料，询问现场作业的目击证人、回看事故车间监控视频及对事故相关人员询问笔录的甄别，具体事故原因如下：

（一）直接原因

机修工王某某、陈某某、赵某在维修一分厂5#、6#炉浇铸区环保集尘烟罩门（东侧门，重量约2吨)时，焊接完上部转轴后，过早的撤掉了天车对该门的吊挂，同时，作业人员也未对修补焊接质量进行确认，在调试烟罩门的过程中造成上面转轴开裂，下面转轴无法承重，导致整扇门从距地面约8.5米（上面）-1.5米（下面）高的位置坠落并砸到了浇铸工尉某某身上，致其死亡。

（二）间接原因

（1）天成公司安全管理人员和作业人员安全意识淡薄，未对作业中的安全风险进行辨识，未制定安全作业方案和防范措施。

（2）机修人员违反操作规程，在未确认焊接牢固情况下，擅自拆除天车吊挂，盲目调试烟罩门开合。

（3）本次作业监护人监护不到位，在未确认烟罩门焊接牢固、验收合格情况下，放任非维修人员进入现场操作该门。

（4）天成公司全员安全生产责任制落实不到位，没有层层压实安全责任，公司、车间、现场监管、监护人员等履职不力。

（三）事故性质认定

鉴于上述原因分析，根据有关安全生产法律、法规，专家组认定，该事故是一起由违规作业所致的物体打击一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》的规定，按照“四不放过”原则，对该事故的相关责任人、责任单位提出以下处理建议：

（一）对责任人的处理建议

1.常某某  天成公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人，未能全面落实《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的主要负责人责任，对这起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议对其处以上一年年收入（因其上一年年收入无法确定，按照内蒙古自治区行业职工年平均工作47566×7倍，计332962元）40%罚款处罚，计拾叁万叁仟壹佰捌拾伍元整（133185元）。

2.常某某  天成公司总经理，负责公司全面工作，未能全面落实《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的职责，对这起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入（因其上一年年收入无法确定，按照内蒙古自治区行业职工年平均工资47566×5倍，计237830元）30%的罚款处罚，计柒万壹仟叁佰肆拾玖元整（71349元）。

3.刘某  天成公司厂长，负责公司一、二分厂生产安全工作，未能全面落实《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的职责，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入（100000元）30%的罚款处罚，计叁万元整（30000元）。

注：【若不能提供其收入，执行如下规定：《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家应急管理部令第13号）第四条第一款规定，对主要负责人的上一年工资收入按照省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资5倍以上10倍以下计算，第四条第二款规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年收入按照省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资1倍以上5倍以下计算，（因为截至目前，内蒙古统计局还未公布2021年度职工平均工资,故采用内蒙古自治区2020年度职工平均工资47566），即47566元×1-10计算】

4.常某  天成公司安环部长，负责公司安全生产监督管理工作，未能全面落实《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的职责，对这起事故负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入（110000元）30%的罚款处罚，计叁万叁仟元整（33000元），并建议根据企业内部管理规定撤职或调离工作岗位。

5.李某某  天成公司一分厂厂长，负责一分厂安全生产全面工作，未能有效履行厂长安全管理职责，领导督促检查一分厂安全生产工作不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入（110000元）30%的罚款处罚，计叁万叁仟元整（33000元），并建议根据企业内部管理规定撤职或调离工作岗位。

6.石某某  天成公司一分厂专职安全员，负责一分厂日常安全监管工作，未能全面落实《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的职责，对这起事故负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处以上一年年收入（因其上一年年收入无法确定，按照内蒙古自治区行业职工年平均工资47566×1倍，计47566）20%的罚款处罚，计玖仟伍佰壹拾叁元整（9513元），并建议根据企业内部管理规定撤职或调离工作岗位。

7.焦某某  天成公司一分厂5#、6#炉车间主任，负责一分厂日常生产安全管理工作，未能有效履行车间主任安全管理职责，组织开展隐患排查不到位，未能及时发现和纠正违章操作行为，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入（100000元）20%的罚款处罚，计贰万元整（20000元），并建议根据企业内部管理规定撤职或调离工作岗位。

8.李某  天成公司机修车间主任，负责一分厂设备检维修安全管理工作，未能有效履行机修主任安全管理职责，对检维修作业安全监督检查不到位，未能及时发现和纠正违章操作行为，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入（100000元）20%的罚款处罚，计贰万元整（20000元），并建议根据企业内部管理规定撤职或调离工作岗位。

9.王某某  天成公司一分厂机修班长，本次作业监护人，履行班长安全管理职责不到位，未对维修作业中的安全风险进行全面辨识，带领工人盲目作业，同时未尽到安全监护责任，在未确认烟罩门焊接牢固的情况下，放任非维修人员蔚继茂进入现场操作该门，对本起事故的发生负有直接监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入（84000元）20%的罚款处罚，计壹万陆仟捌佰元整（16800元），并建议根据企业内部管理规定撤职或调离工作岗位。

10.陈某某  天成公司机修车间焊工，违反安全操作规程，不对焊接质量进行检验，对本起事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议对其处以5000元罚款的处罚，并建议根据企业内部管理规定撤职或调离工作岗位。

11.尉某某  天成公司浇铸工，违反安全管理规定，擅自进入维修作业现场，在焊接工作未完成的情况下，擅自进入工作区域，贸然拉动该门，对本起事故负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（特别说明：2022.5.3日天成公司分管安全的副总经理（安全总监）已辞职，事故发生时该岗位处于缺位状态。）

（二）对责任单位处理建议

化德县天成铁合金有限责任公司，安全管理机构不健全，负责安全管理的安全总监辞职未及时配备，存在安全管理盲区和漏洞，安全岗位责任制落实不到位，安全培训、安全巡查、安全监护流于形式，职工违反操作规程作业，对作业过程中的安全风险未进行有效辨识，未全面落实《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对本起事故的发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议给予其玖拾万元整（900000元）罚款的行政处罚。

六、事故防范措施及建议

本次事故教训十分深刻，主要表现在企业安全管理制度、全员安全生产责任制和安全操作规程落实不到位，安全风险辨识不全面，从业人员安全意识淡薄，“三违”现象未全面杜绝。

（一）企业需完善安全管理制度、全员安全生产责任制、安全操作规程，并严格落实。

（二）企业要层层压实安全生产管理责任，及时调整和配齐领导班子，按规定配备安全注册工程师，健全组织机构，加强企业内部安全管理。

（三）在检维修作业时，要严格执行危险作业票审批制度，对作业过程中的安全风险进行全面辨识，制定相应的安全防范措施并编制书面作业方案后方可作业。

（四）要加强对员工安全生产法律法规、岗位职责、操作规程、应急处置知识的培训教育，真正强化全员安全意识。安全教育培训从企业实际出发，强调培训的针对性、实效性，避免走形式、走过场。进行学习效果考核，落实到位。

（五）要加强现场安全监督管理，加大安全生产考核奖惩力度，杜绝规章制度和实际工作“两张皮”现象。

（六）要结合安全生产专项整治三年行动，特别是对公司班子配备情况、特种作业人员资质等进行一次全面清查，严把“三项岗位”人员准入关，全面提升企业本质安全。

（七）企业要深刻汲取事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，全面落实事故调查报告中提出的防范措施和整改建议，并举行事故现场警示会，举一反三，防止类似事故再次发生。

（八）安全监管部门要吸取该事故教训，立即对冶金企业开展安全专项整治。

（九）按照《中华人民共和国安全生产法》第八十六条的规定，在批复本事故调查报告后一年内，组织有关部门对该事故整改和防范措施落实情况进行评估，并及时向社会公开评估结果；对不履行职责导致事故整改和防范措施没有落实的有关单位和个人，按有关规定追究责任。